pneumonia nosokomial dan pneumonia komunitas

Dihilangkannya istilah Pneumonia Nosokomial (HCAP)

Konsep pneumonia nosokomial (Healthcare associated Pneumonia; HCAP) mendapatkan penerimaan luas pada tahun 2005 setelah disetujui oleh pedoman American Thoracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America (IDSA). Lambat laun, pemberian label pada pasien dengan HCAP telah kehilangan dukungan karena diduga meningkatkan peresepan antibiotik spektrum luas tanpa hasil perbaikan kesehatan yang sebanding.

Akibatnya, beberapa pakar berpendapat bahwa istilah tersebut harus dihentikan. Ketika pedoman ATS / IDSA tentang pneumonia nosokomial dan pneumonia ventilator diperbarui pada tahun 2016, diharapkan bahwa dokumen tersebut akan membahas masalah ini. Tapi ternyata tidak. Namun, ketika ATS / IDSA menerbitkan pedoman pneumonia komunitas (CAP) kali ini, telah dipastikan bahwa istilah HCAP sudah ditiadakan.

Berdasarkan Buku Panduan Pneumonia Nosokomial PDPI, Pneumonia nosokomial (HAP) didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit — dan semua kemungkinan infeksi lain yang terjadi sebelum masuk rumah sakit telah disingkirkan. Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal (selang pernapasan).

Pneumonia komunitas atau community-acquired pneumonia (CAP) merupakan pneumonia yang didapat di masyarakat, di mana infeksinya terjadi di luar rumah sakit.

hcap vs hap
Pneumonia Nosokomial sebenarnya dibagi lagi menjadi HCAP (Healthcare associated Pneumonia) dan HAP (Hospital associated Pneumonia) bergantung dari durasi perawatan di Rumah Sakit.

Asal istilah Pneumonia Nosokomial (Healthcare-associated Pneumonia; HCAP)

Gagasan istilah HCAP sebenarnya berasal dengan tujuan yang baik. Istilah diagnosis tersebut dirancang untuk menjelaskan dua hal: (1) pasien tertentu yang didiagnosis dengan CAP memiliki risiko tinggi untuk infeksi dengan organisme yang resisten terhadap obat (Drug-resistant organisms; DRO), dan (2) kematian akibat pneumonia lebih tinggi jika peresepan antibiotik awal gagal untuk melawan bakteri penyebab.

Kontak dengan fasilitas layanan kesehatan (co: Rumah Sakit) menempatkan pasien pada risiko DRO, sehingga masuk akal bahwa pasien dengan pneumonia yang memiliki riwayat perawatan di Rumah Sakit akan diberi label dan diperlakukan secara berbeda untuk mencerminkan risiko DRO ini. Dengan demikian, istilah HCAP lahir.

Pasien mendapatkan label HCAP jika mereka memenuhi salah satu dari tiga kriteria berikut: tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan jangka panjang lainnya; rawat inap selama lebih dari 2 hari dalam 90 hari terakhir; menerima terapi infus, dialisis kronis, perawatan luka di rumah, atau anggota keluarga serumah dengan riwayat patogen resisten antibiotik yang diketahui.

Pasien-pasien ini standarnya akan menerima peresepan antibiotik untuk bakteri pseudomonas dan Staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA), yang berarti “antibiotik gram negatif ganda” untuk yang pertama dan vankomisin (atau linezolid) untuk yang kedua. Dengan begitu, pengobatan empiris akan mencakup organisme yang disebutkan.

Kelemahan istilah Pneumonia Nosokomial (HCAP)

Sayangnya, ada beberapa kelemahan dalam pendekatan diagnosis pneumonia nosokomial ini. Salah satunya, tidak ada dari tiga kriteria yang digunakan, diperuntukkan guna mengidentifikasi HCAP yang terkait dengan DRO. Hal ini menyebabkan tingginya peresepan antibiotik spektrum luas, tanpa disertai peningkatan hasil yang sepadan.

Lalu mengapa tidak diterapkan model penetapan kriteria diagnosis yang lebih baik?

Memprediksi keberadaan DRO lebih sulit daripada kedengarannya. Faktor risiko bervariasi antar populasi dan antar DRO yang berbeda (dengan kata lain, variabel yang terkait dengan pseudomonas mungkin tidak terkait dengan MRSA).

Lantas apa solusinya?

Solusi yang ditawarkan dalam pedoman Pneumonia Komunitas 2019 agak rumit tetapi cukup masuk akal dalam situasi yang ada. Meskipun istilah “HCAP” sudah pensiun, konsepnya tidak. Rumah sakit disarankan untuk mengembangkan model prediksi mereka sendiri berdasarkan faktor risiko lokal untuk DRO.

Dengan tidak adanya data faktor risiko lokal untuk DRO (dan jujur saja ​​— sering kali, jika tidak selalu, tidak ada) dokter diperintahkan untuk mengambil dahak dan melakukan pemeriksaan kultur darah pada pasien pneumonia komunitas yang diduga menderita HCAP. Jika pneumonia tidak tergolong berat, maka peresepan antibiotik spektrum luas empiris (untuk menutupi DRO) ditangguhkan sambil menunggu hasil kultur. Jika tergolong berat, maka peresepan antibiotik spektrum luas empiris dilakukan, dan dihentikan berkala setelah 48-72 jam jika hasil kultur negatif untuk DRO.

Seperti yang sering terjadi dalam praktik kedokteran — dan juga dalam kehidupan, dalam hal ini — model prediktif HCAP terbukti terlalu sederhana. Terdengar terlalu baik jika penerapan sejumlah faktor risiko universal saja dapat mengoptimalkan sensitivitas dan spesifisitas pengobatan untuk DRO di seluruh populasi yang berbeda. Cakupan antibiotik spektrum luas empiris dapat menyelamatkan nyawa tanpa meningkatkan resistensi bakteri dan biaya akan turun. Semua praktisi akan mencuci tangan dan menjalankan sesuai pedoman. Namun untuk saat ini, kami harus menyetujui rekomendasi pragmatis — meski sedikit lebih rumit — yang dibuat dalam pedoman CAP 2019.


Diadaptasi dari tulisan Dr Aaron B. Holley, MD – seorang profesor kedokteran di Uniformed Services University dan direktur program kedokteran paru dan perawatan kritis di Walter Reed National Military Medical Cente

Komentar